お問い合わせフォーム

 この「お問い合わせフォーム」よりご連絡を頂くと、タイプしたE-Mail Address宛に自動送信メールが届きます。
 内容を拝見し、緊急性がある場合は、当医院よりお電話をさせて頂く場合があります。電話番号(家族、友人に知られたくない方は、ご自身の携帯電話番号)を必ずご記入下さい。
 当医院よりお電話の上、繋がらない場合は、留守番電話にメッセージを入れさせて頂きます。必ず、診療時間内に当医院へお電話をお願いします。
 なお、本「お問い合わせフォーム」に対して、当医院からメールでの返信、ご回答をするものではありません。当医院へ来院できない方や診療時間内に連絡をすることができなかった方のために、当医院よりご連絡させて頂くためのフォームです。ご了承願います。

≪記入上の注意≫
 下記フォームに指定された必要事項をご記入いただき、フォーム下にある「確認」ボタンをクリックして下さい。「送信内容確認」メニューが表示されます。入力内容に誤りが無い事をご確認の上、「送信」ボタンをクリックして下さい。「送信完了-お問い合せを受け付けました」メニューが表示されれば送信完了です。
 なお、当医院では、個人情報保護法及び関係法令に従い皆様のプライバシーを保護するための万全な措置を施しています。また、本入力フォームに記載された内容は、SSL128bit(暗号化技術)を用いて、外部者の侵害から保護するシステムを取っています。詳細は本サイトのUNDER(下部)メニューに常設されている“Policy”をご参照下さい。

※「*」の付いている項目は必須項目です。必須項目に記入もれがある場合はエラーメッセージが表示されます。必ずご記入願います。

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